1.4. Принципы коррекции вальгусной деформации

При изучении проблемы коррекции деформации вообще и вальгусной деформации нижних конечностей в частности необходимо рассмотреть два аспекта. Если так можно выразиться, стратегический и тактический. Стратегический – это ответ на вопрос что делать, тактический – ответ на вопрос как делать.

Во всем мире в основе коррекции деформаций конечностей лежит концепция, разработанная американским ортопедом Dror Paley, и в общем виде известная под аббревиатурой CORA (center of rotation and angulation). Эта концепция сформулирована в фундаментальном труде «Principles of deformity correction» [120]. Не все изложенные в этой книге положения являются бесспорными, однако то, что, безусловно, является достижением – это систематизация, обобщение и доступное изложение универсальной системы определения нормальных осевых и угловых взаимоотношений в суставах нижних конечностей [18;120].

Показания к хирургической коррекции определяются величиной деформации. Соответственно, цель коррекции – приведение осей нижней конечности и углов ориентации суставов в нормальное положение [117]. При сложных многокомпонентных деформациях бывает трудно определить само понятие нормы, или, точнее – ту форму и взаимоотношение бедренной и большеберцовой костей, которую необходимо воссоздать в результате хирургической манипуляции.

Для решения этой непростой задачи предлагается несколько вариантов:

1 – использование среднего в популяции значения угловых показателей для конкретного сегмента или сустава;

2 – использование в качестве ориентира контралатеральной конечности при условии, что она является здоровой;

3 – построение механической оси нижней конечности как продолжение оси смежного сегмента данной конечности при условии, что он не деформирован [38].

Здесь необходимо еще раз вернуться к обсуждению понятий нормы и тем отклонениям от неё, которые определяют понятие вальгусной деформации у взрослых.

У взрослых признаками вальгусной деформации считается отклонение механической оси нижней конечности (МОНК) кнаружи от середины коленного сустава и т. н. тибиофеморальный угол, превышающий 9º [10; 28]. В одних случаях в качестве диагностического критерия рассматривают клинические признаки (угол между бедром и голенью, расстояние между внутренними лодыжками) [16]. В других – рентгенологические признаки (тибио-феморальный угол, отклонение механической оси и пр.). Корреляция между величинами деформации, полученная разными методами, не всегда прямая. Величина деформации, определяемая клиническими методами, имеет значительную погрешность, поскольку зависит от выраженности массива мягких тканей. Для пациентов с идиопатической вальгусной деформацией характерна избыточная масса тела и склонность к ожирению, что затрудняет визуализацию анатомических ориентиров, позволяющих произвести точную гониометрию.

В большинстве работ, посвященных коррекции деформаций, в качестве основного рентгенологического критерия используется механический тибиофемороальный угол (mTFA) – это угол, образованный пересечением механической оси бедренной кости и механической осью большеберцовой кости. По данным, представленным рядом авторов, этот угол в норме имеет положительное значение с большой величиной среднего отклонения 1,0±2,8 – 1,2±2,2 [47; 111]. Незначительная величина этого угла при отклонении, превышающем среднее значение, позволяет считать нормальным нейтральную (нулевую) величину этого угла, а отклонение в положительную сторону рассматривать как варусную деформацию, в отрицательную сторону – как вальгусную [70].

Другое важное взаимоотношение – тибио-феморальный угол – угол между анатомическими осями бедренной и большеберцовой костей. Этот угол открыт кнаружи и в норме составляет 6,9±1,4° [120]. С учетом отклонения крайним «нормальным» значением будет 8,3°. Превышение этой величины следует рассматривать как вальгусную деформацию.

Единственным официальным экспертным документом, определяющим данный вид деформации, является ППРФ, где дано определение вальгусной деформации [16].

В этом разделе рассмотрим следующие вопросы, которые являются ключевыми при выборе метода и объема коррекции: показания к хирургическому лечению, выбор уровня остеотомии, выбор метода коррекции.

Обращает на себя внимание тот факт, что в одних работах в качестве показаний указывается деформации «более» какой-либо величины, в других – наоборот, «менее».

К первой категории работ можно отнести диссертацию Супрунова К. Н. (2006 г.), посвященную коррекции посттравматических деформаций у детей, в которой на экспериментальных моделях было определено, что «безопасными» являются деформации дистального отдела бедренной кости: от варусной деформации 10° до вальгусной деформации 10°; от рекурвационной деформации 10° до антекурвационной деформации 10°, а также деформации проксимального отдела большеберцовой кости: от варусной деформации 5° до вальгусной деформации 10°; от рекурвационной деформации 15° до антекурвационной деформации 10°. Фронтальные и сагиттальные деформации дистального отдела бедренной кости 10°, а также деформации проксимального отдела большеберцовой кости: варусная 5°, вальгусная и антекурвационная 10°, рекурвационная 15° – «повреждающие». Как указывает автор, «повреждающие деформации являются показанием к коррекции биомеханической оси нижней конечности путём совмещения её с центром коленного сустава с целью равномерного распределения давления массы тела на суставные поверхности и нормализации удельного давления в коленном суставе» [24]. Нельзя согласиться со столь бескомпромиссным заявлением в отношении определения показаний исключительно на основании измерения углов, без учета клинических проявлений. Это относится не только к детям, но и к взрослым пациентам, что более подробно будет освещено в последующих главах.

Обычно вопрос ограничения показаний по величине деформации связан с возможностями метода, применяемого для коррекции. К числу классических работ второго типа, где показания рассматриваются с формулировкой «не более» какой-либо величины деформации, можно отнести работу Stahelin, с соавт. (2000). Авторы представили результаты лечения 19 пациентов (21 коленный сустав) со средне и сильно выраженными явлениями артроза в наружном отделе коленного сустава. Показанием к операции являлась деформация не более 20° (в среднем 12°). Противопоказанием было наличие изменений во внутреннем отделе коленного сустава. Во всех случаях была выполнена закрытая остеотомия бедренной кости с фиксацией пластинами. Авторы применили косую остеотомию с целью обеспечения более плотного контакта костных фрагментов, что затруднительно при поперечной остеотомии из-за разницы диаметров проксимального и дистального отломка. Ограниченную нагрузку разрешали в раннем послеоперационном периоде. Осложнения встретились у 5 пациентов, в том числе в 1 случае тромбоз глубоких вен, и в 1 случае – утрата коррекции, потребовавшая повторного вмешательства [146].

Edgerton et al. (1993) оценили результаты дистальной варизирующей остеотомии бедренной кости у 23 (24 коленных сустава) пациентов со средними и выраженными изменениями в наружном отделе коленного сустава. Средний возраст пациентов составил 55 лет. На относительно небольшой группе пациентов были применены три различных метода фиксации. При этом в 16 случаях были получены осложнения, в том числе в 6 случаях потребовавшие повторного хирургического вмешательства (2 случая ложных суставов и 4 случая потери коррекции). При этом величина вальгусного отклонения до операции в среднем составляла 18° (12–27°) [58].

Finkelstein, et al. (1996) представили результаты лечения 20 пациентов (21 коленный сустав), которым выполнили закрытую ДОБК с фиксацией пластинами. 10-летняя выживаемость суставов составила 64%, в последующем в 7 случаях была выполнена артропластика. Встретилось 5 осложнений, 2 из которых потребовали повторных вмешательств [67]. Нельзя не сказать о единичных случаях использования костной пластики при выполнении т.н. «открытой» остеотомии в сочетании с внутренней фиксацией. При этом нередко развиваются серьезные осложнения, влияющие на результат и требующие повторных вмешательств. Так, Joseph Borrelli et al. при выполнении костной пластики с использованием трансплантата из крыла подвздошной кости в 4 случаях столкнулся с такими осложнениями в группе из 17 прооперированных пациентов [40].

Большинство публикаций, рассматривающих коррекцию вальгусной деформации на уровне бедра, объединяет то, что во всех случаях они выполняются у пациентов с уже развившимся артрозом, предпочтение отдается т.н. закрытым остеотомиям в сочетании с накостным остеосинтезом, исходная величина деформации составляет 10–15 градусов, 10-летняя выживаемость суставов колеблется в пределах 64–82% [161; 52].

Определяя показания к хирургическому лечению, необходимо отметить, что вальгусная деформация нижних конечностей является всего лишь определением формы ног в одной (прямой или, иначе, переднезадней проекции). В подавляющем большинстве случаев она сочетается с другими деформациями, а именно, с ротационной, укорочением, а также с угловыми деформации в боковой проекции (антекурвация-рекурвация) [10; 14; 15; 36]. Повышенный интерес к деформациям в прямой проекции (варус и вальгус) обусловлен тем, что человек сам себя воспринимает больше во фронтальной плоскости (так, как смотрит на себя в зеркало). Так же воспринимают его и окружающие. В клиническом же плане деформации в других плоскостях имеют не меньшее значение и встречаются не реже, чем варус или вальгус [36; 45; 57; 88; 90; 102]. Поэтому было бы неправильно рассматривать вальгусную деформацию изолированно, без учета других видов деформаций, с которыми она наиболее часто сочетается.

Величина деформации является основным фактором при определении показаний к хирургическому лечению. Rosemeyer et al. считает необходимым выполнять операцию при вальгусной деформации более 12°, варусной более 6°, наружной ротации более 15°, внутренней ротации – более 10° [130]. Van der Werken et al. считают операцию показанной при наружной ротации более 20° или внутренней более 15° [158].

Что касается определения уровня остеотомии (бедро или голень), то до недавнего времени существовало заблуждение (не до конца искорененное и в настоящее время), что О-образная форма ног связана с деформацией большеберцовой кости, а Х-образная – с деформацией бедренной. Не будем обсуждать варусную деформацию нижних конечностей. Что же касается вальгусной, то недавние антропометрические исследования убедительно доказали, что в изолированном виде деформация бедра не так часто является причиной вальгусной деформации всей нижней конечности.

Представляет интерес исследование Eberbach H. с соавт., которые в зависимости от уровня деформации предлагают следующую классификацию ВДНК, основанную на определении уровня локализации деформации. Они, в частности, выделяют:

– ВДНК, связанную преимущественно с деформацией бедренной кости;

– ВДНК, связанную преимущественно с деформацией большеберцовой кости;

– ВДНК, обусловленную деформацией бедренной и большеберцовой костей;

– ВДНК, обусловленную расширением суставной щели из-за несостоятельности связочного аппарата [56].

Изучив ретроспективно длинномерные рентгенограммы 420 пациентов, они получили следующие результаты. ВД локализовалась на уровне бедра у 99 (23,6%) пациентов, на уровне голени у 172 (41%) пациентов, на обоих сегментах у 113 (26,9%) пациентов, на уровне щели коленного сустава у 36 (8,6%) пациентов [56]. Это исключительно интересное исследование, поскольку оно полностью меняет традиционное представление о том, что ВД связана с деформацией бедренной кости [121; 125; 127].

Одним из факторов, способствующих получению неудовлетворительных результатов, является выполнение остеотомии не на том сегменте, где локализуется деформация. В итоге формируется косой наклон линии коленного сустава. Это чаще всего связано с неправильным предоперационным планированием [32; 79; 160].

Тема коррекции вальгусной деформации нижних конечностей путем выполнения остеотомии большеберцовой кости в отечественной литературе практически не освещена, в англоязычной ей посвящены немногочисленные публикации. В плане деталей техники операции можно выделить работу Collins B. с соавт., (2013). Показаниями к операции авторы считают: болезненные ограничивающие функцию посттравматические деформации проксимального отдела большеберцовой кости не более 20° с проседанием мыщелка не более 20 мм у активных пациентов не старше 65 лет. В течение 21 года авторы выполнили 23 таких операции, отдаленные результаты прослежены у 21 пациента. В 1 случае лечение завершилось артродезом, в 1 – эндопротезированием, у 4 отмечалось заметное ухудшение, 1 остальных 15 отмечена стабилизация процесса. В данной работе обращает на себя внимание тот факт, что у всех пациентов были серьезные изменения в суставах как следствие перенесенных травм и многочисленных операций, а также то, что величина коррекции была относительно невелика. Положение механической оси изменилось от 2,4±2,4 см вальгуса к 0±2,6 варуса. В 2 случаях (10%) позже была выполнена артропластика, у 8 (38%) пациентов позже выполнялись другие операции. Интересно, что авторы придерживаются мнения о необходимости гиперкоррекции в сторону варуса, по аналогии с гиперкоррекцией при исправлении варусной деформации. Также авторы обращают внимание на то, что у 15 из 22 пациентов был ИМТ>25 [46].

При варусной деформации у пациентов с гонартрозом современной тенденцией является гиперкоррекция с целью смещения механической оси нижней конечности в т.н. точку Фуджисавы [68]. Фактически речь идет о том, чтобы использовать ресурс сохранившегося наружного отдела коленного сустава, на 70% разгрузив внутренний, уже пораженный патологическим процессом внутренний отдел. Вопрос полноты коррекции (гиперкоррекции) при варизирующих остеотомиях большеберцовой кости практически не изучен. Представленное выше мнение Collins B. c соавт. фактически является единичным, хотя и чрезвычайно интересным.

В заключение необходимо отметить, что в литературе прослеживается определенное противопоставление методов коррекции и фиксации. Это относится, прежде всего, к накостному и внешнему остеосинтезу. Накостный остеосинтез имеет определенные ограничения по величине коррекции и исключает возможность удлинения конечности.

Возможности внешнего остеосинтеза гораздо шире. Имеется возможность коррекции деформаций любой величины и локализации, а также удлинения конечности. Исторически сложилось, что при гонатрозе и деформациях малых величин внешний остеосинтез применяется достаточно редко. Впервые при артрозе коленного сустава этот метод применили итальянские ортопеды (1994 г.). Они охарактеризовали его как быстрый, простой, безопасный и эффективный [42].  Именно эти свойства показались наиболее привлекательными и определили выбор внешнего остеосинтеза по Илизарову в качестве основного в данной работе.

В последнее время наметилась тенденция применения т.н. гексаподных внешних фиксаторов, в том числе отечественного производства (Orto-SUV). При всех их существенных конструктивных отличиях от классической модели аппарата Илизарова, в основе своей они реализуют описанный выше эффект Илизарова [17]. Поэтому не следует их противопоставлять. Использование классической модели аппарата Илизарова в данной работе явилось отражением традиций и предпочтений.

Таким образом, из представленного обзора литературы по рассматриваемой проблеме прослеживается отрицательное влияние вальгусной деформации на состояние коленного сустава с отчетливой перспективой развития гонартроза. Также возникает вопрос – почему во всем мире ортопеды дожидаются развития гонартроза и лишь после этого прибегают к корригирующей остеотомии, получая неоднозначные, в том числе отрицательные результаты? Отсюда со всей очевидностью вытекает необходимость как можно более раннего восстановления осевых взаимоотношений нижней конечности с целью оптимизации распределения нагрузок на различные отделы коленного сустава в том возрасте и на тех стадиях, когда артроз еще не развился. Иными словами, необходимо выполнение превентивных корригирующих остеотомий с целью предотвращения развития гонартроза. Это было бы реализацией принципов профилактической медицины. Именно этому неизученному пока направлению посвящена часть работы, касающаяся коррекции формы нижних конечностей при вальгусной деформации у взрослых.